Brindar atención para manejar condiciones de salud complejas
Nuestro equipo de servicios de salud ofrece un enfoque sólido para evaluar la eficacia de la atención que reciben los miembros. Mediante la identificación de riesgos, necesidades y objetivos, desarrollamos planes de acción y brindamos niveles excepcionales de atención a nuestros miembros más vulnerables. Esto implica coordinar una variedad de servicios para asegurarse de que se satisfagan las necesidades de los miembros.
Monitoreamos el proceso de gestión de la salud con revisiones del uso de la atención, así como análisis que identifican el potencial para la coordinación de la atención y los miembros que pueden estar en riesgo de un uso inadecuado de los recursos de atención. Nuestros proveedores pueden acceder a recursos de gestión de la salud para pacientes de varias maneras, mediante solicitudes de autorización previa o mediante una derivación de gestión de casos.
Los proveedores pueden derivar pacientes utilizando el Formulario de derivación para la administración de la atención. Envíe por fax el formulario completo al 206-642-7073 o envíe una copia escaneada por correo electrónico a [email protected].
Programas de servicios de salud
Ofrecemos una variedad de programas que siguen pautas específicas para garantizar que los servicios de atención médica de nuestros miembros sean eficientes y efectivos. Nuestro Equipo de Servicios de Salud utiliza pautas clínicas y basadas en evidencia como herramientas en el proceso de gestión de la salud.
El equipo de servicios de salud está formado por personal clínico y no clínico en las siguientes áreas:
- Manejo de la Atención
- Referencias de SSI y SNAP
- Gestión de utilización / Autorización previa
- Servicios de Apoyo a la Comunidad
Continuidad y transición de la atención
De vez en cuando, los beneficios de los miembros pueden transferirse de un plan o proveedor de atención primaria a otro o vencer durante el curso del tratamiento mediante la terminación del contrato, la cancelación de la inscripción o el agotamiento de los beneficios disponibles. En momentos como estos, promovemos la continuidad y la transición fluidas y sin problemas de la atención médicamente necesaria y la integración de los servicios. De esta manera, no se interrumpe la atención del miembro ni los medicamentos recetados mientras se esfuerza por preservar la relación entre los miembros y los proveedores durante todo el proceso.
El personal de Servicios de Salud trabaja directamente con los miembros para facilitar los esfuerzos de coordinación y ayudar en la continuidad y transición a otra atención cuando sea necesario. Se comunicarán con agencias comunitarias o harán referencias a asistencia pública según corresponda y esté autorizado por el miembro. También están disponibles para ayudar a los proveedores a coordinar los servicios y programas apropiados disponibles para los miembros a partir de recursos tales como:
- Gestores sociales
- Servicios de transporte e interpretación
- Redes regionales de apoyo para servicios de salud mental
- Servicios para trastornos por uso de sustancias
- Servicios para personas mayores y discapacitadas, incluidos los servicios basados en el hogar y la comunidad
- Centros de enfermería especializada y programas residenciales comunitarios
- Servicios del Departamento de Salud y Jurisdicción de Salud Local
Criterios y pautas de gestión de la atención clínica
- Pautas de práctica clínica (usado para determinar el plan de tratamiento)
- Criterios de cobertura clínica
Seguimos estas reglas:
- Los responsables de la toma de decisiones de la Administración de utilización aprueban o rechazan basándose únicamente en si la atención y el servicio son apropiados y si la atención o el servicio están cubiertos.
- CHPW no recompensa a los proveedores ni a otros por negar cobertura o atención.
- CHPW no ofrece incentivos financieros para alentar a los tomadores de decisiones de Administración de utilización a tomar decisiones que resulten en un uso insuficiente de la atención o los servicios.
Para ponerse en contacto con nuestro personal y revisores pares, llame al 1-866-907-1906 (TTY: 711), de 8:00 am a 5:00 pm, de lunes a viernes.
